Thông tin dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ về bệnh võng mạc đái tháo đường
A. DỊCH TỄ HỌC VÀ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
– Bệnh Võng mạc Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở người lớn trong độ tuổi lao động từ 25-65 tuổi.
– Người ta ước tính cứ mỗi năm có thêm khoảng 12% bệnh nhân mới bị mù do Đái tháo đường .
– BN Đái tháo đường có nguy cơ mù lòa cao gấp 25 lần so với người không có ĐTĐ.
– Theo thống kê tại Mỹ :
* Có khoảng 700.000 bệnh nhân bị Bệnh Võng mạc Đái tháo đường Tăng sinh (PDR – Proliferance Diabetic Retinopathy) và có thêm #65.000 bn mới mỗi năm.
* Có khoảng 500.000 bệnh nhân bị Phù Hoàng điểm do ĐTĐ (ME – Macular Edema) và có thêm 75.000 bn mới mỗi năm.
* 25% – 50% bn có yếu tố nguy cơ cao nhưng không được phát hiện và điều trị.
– Bn ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ 90% tống số Bn ĐTĐ.
– Nguy cơ của Bệnh Võng mạc Đái tháo đường :
* Type I : 70%
* Type II: 39%
* Type II phụ thuộc Insulin : 70%
– Trong số bn có Bệnh Võng mạc Đái tháo đường thì có khoảng 8% có nguy cơ đe dọa Thị lực.
B. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ:
1. Thời gian mắc bệnh kéo dài.
2. Không điều trị hoặc không kiểm soát được đường huyết.
3. Có kèm Cao Huyết áp (Hypertension)
4. Có kèm Bệnh Thận (Nephropathy)
5. Béo phì và Tăng mỡ máu ( Obesity and Hyperlipidemia)
6. Hút thuốc lá ( Smoking)
7. Đang mang thai ( Pregnancy)
C. SINH BỆNH HỌC
1. RÒ RỈ Ở MAO MẠCH (Microvascular Leakage)
Bệnh ĐTĐ gây nên những tổn thương các mạch máu của toàn bộ các cơ quan trong cơ thể, biểu hiện rõ nhất ở các Vi mạch máu. Tại mắt, tổn thương các mao mạch võng mạc do mất tế bào ngoại mạch ( Pericytes) , mất tế bào Nội mô ( Endothelial Cell ) làm mạch máu yếu, chỗ thành mạch yếu sẽ dãn ra tạo nên các Vi phình mạch ( Microaneuvrysm)
E: Endothelial Cell – Tế bào nội mô
P: Pericytes – Tế bào ngoại mạch
Ma: Microanervrysm – Vi phình mạch
Hàng rào Máu –Võng mạc bị phá hủy , làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương vào võng mạc, gây phù nề Võng mạc và những Xuất tiết .( Retinal Oedema and Exudates)
2. TẮC NGHẼN MAO MẠCH (Microvascular Occlusion)
– Khi mao mạch bị phá hủy: Dày màng nền, tổn thương tế bào nội mô, tế bào Hồng cầu bị biến dạng, tiểu cầu kết dính và kết tập → gây tắc và làm thiếu máu võng mạc, khi đó cơ thể phản ứng bằng cách tiết ra các Yếu tố kích thích sự phát triển các mạch máu mới ( Tân mạch – Neovascular) để nuôi dưỡng những vùng võng mạc này. → Bệnh Võng mạc tăng sinh ( PDR)
– Tuy nhiên những mạch máu này mỏng manh dễ vỡ gây ra các biến chứng Xuất huyết võng mạc, Xuất huyết pha lê thể, gây xơ hóa và có kéo bong võng mạc.
Võng mạc là bộ phận cảm thụ ánh sáng. Ảnh hưởng của Bệnh Võng mạc Đái tháo đường làm cho võng mạc bị tổn thương nặng, gây ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng thị giác.
D. PHÂN LOẠI
1. BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHÔNG TĂNG SINH
– Bệnh Võng mạc Đái tháo đường không tăng sinh nhẹ :
o Có ít nhất 1 vi phình mạch : tổn thương có thể thấy được về mặt lâm sàng sớm nhất.
o Xuất huyết võng mạc.
o Xuất tiết ( cứng hoặc mềm)
Võng mạc bình thường Võng mạc ĐTĐ Không tăng sinh
– Bệnh Võng mạc Đái tháo đường không tăng sinh vừa:
o Có vi phình mạch và/hoặc đốm xuất huyết ít nhất ¼ võng mạc.
o Có xuất tiết mềm.
o Có bất thường mao mạch võng mạc.
– Bệnh Võng mạc Đái tháo đường không tăng sinh nặng : khi có bất kỳ 1 trong 3 dấu chứng sau: ( Quy luật 4-2-1 )
o Có vi phình mạch và Xuất huyết võng mạc trong cả 4/4 võng mạc.
o Có bất thường Tĩnh mạch dạng chuỗi ( Venous beading ) trong > 2/4 võng mạc.
o Có bất thường vi mạch trong Võng mạc (IRMA) trung bình tại ít nhất ¼ võng mạc.
Xuất huyết võng mạc và bất thường tĩnh mạch dạng chuỗi
– Bệnh Võng mạc Đái tháo đường không tăng sinh rất nặng ( Bệnh Võng mạc Đái tháo đường Tiền tăng sinh): Có bất kỳ 2/3 đặc điểm của Luật 4-2-1
Tổn thương võng mạc ở giai đoạn này gây nên bởi sự bất thường cung cấp máu cho võng mạc, dẫn đến các tổn thương thiếu máu cục bộ, xuất huyết, xuất tiết và phù võng mạc. Nếu các tổn thương này chưa xâm phạm đến vùng Hoàng điểm thì bệnh nhân chưa thấy giảm thị lực. Do vậy, mặc dù các tổn thương trên võng mạc đã khá nặng nề nhưng bệnh nhân vẫn chưa nhận biết thấy nên thường không đi khám và điều trị.
2. BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG SINH
– Có sự phát triển các Tân mạch từ mao mạch võng mạc.
– Có Tân mạch trên Đĩa thị
– Có Tân mạch xuất hiện nhiều nơi trên Võng mạc.
Bệnh lý giai đoạn này gây ra bởi sự tăng sinh các Tân mạch bất thường, các Tân mạch này thường rất yếu và dễ vỡ, gây xuất huyết tái diễn liên tục, xuất huyết vào Pha lê thể gây tổ chức hóa và co kéo Pha lê thể đưa đến bong võng mạc, rách võng mạc đưa đến mù lòa.
Các Tân mạch có thể xuất hiện trên mống mắt và vùng bè, gây tắc nghẽn lưu thông thủy dịch, gây tăng nhãn áp – Bệnh Glaucom Tân mạch, đau nhức , giảm thị lực và cực kỳ khó điều trị.
Xuất huyết Pha lê thể
Bong Võng mạc do co kéo
Giai đoạn này là giai đoạn rất nặng, thị lực giảm trầm trọng và điều trị để phục hồi thị lực hầu như không có kết quả.
Giai đoạn này bệnh nhân cần được LASER quang đông mạch máu võng mạc để phòng ngừa xuất huyết tái phát. Diễn tiến của giai đoạn này rất nhanh và nặng nề, đặc biệt khi bệnh nhân Đái tháo đường không được điều trị và kiểm soát tốt đường huyết.
3. Phù Hoàng Điểm Đái Tháo Đường.
Phù Hoàng điểm là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực ở Bệnh nhân Đái Tháo Đường.
Theo thống kê , khoảng 11% bệnh nhân Đái Tháo Đường có Phù Hoàng điểm, trong đó có từ 1-3% bị mất Thị lực trầm trọng do Phù Hoàng Điểm.
Dày màng đáy và giảm tế bào thanh gây nên yếu thành mạch máu, làm tăng tính thấm của thành mạch, gây nên tình trạng rò rỉ huyết tương ra xung quanh : hậu quả là Phù Hoàng Điểm, gây mất Thị lực.
E. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. Trong giai đoạn sớm, bệnh nhân Đái tháo đường có thể không có bất cứ một triệu chứng nào về mắt. Bệnh nhân nên được khám và soi đáy mắt tầm soát để phát hiện và được tư vấn kịp thời.
2. Nhìn mờ: Khi đã có giảm thị lực do các biến chứng Phù Hoàng điểm, Thiếu máu cục bộ, Xuất huyết Võng mạc, Xuất huyết Pha lê thể hoặc Bong võng mạc.
3. Hiện tượng ruồi bay, ám điểm: Bệnh nhân thấy các thể chơi vơi bay lơ lửng trước mắt. Hoặc thấy mờ từng vùng ( Ám điểm )
4. Đỏ mắt và đau nhức mắt: là triệu chứng của Glaucom tân mạch
F. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG :
o Xuất huyết Pha lê thể
o Xuất huyết Võng mạc
o Phù Hoàng Điểm
o Bong Võng mạc do co kéo.
o Tân mạch
G. NGĂN NGỪA BIẾN CHỨNG MẮT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
Vì tầm quan trọng bảo vệ thị lực của bệnh nhân mắc bệnh Đái tháo đường, Kế hoạch khám và tầm soát Bệnh Võng mạc Đái tháo đường trên tất cả bệnh nhân Đái tháo đường vô cùng quan trọng.
Bệnh nhân Đái tháo đường nên được khám mắt sớm và có lịch khám định kỳ để phát hiện sớm những triệu chứng của Bệnh Võng mạc Đái tháo đường .
Quy trình khám Mắt bao gồm:
o Đo thị lực.
o Nhỏ thuốc giãn đồng tử để sọi đáy mắt. Tốt nhất là được chụp hình đáy mắt để lưu trữ và theo dõi.
o Tùy từng giai đoạn của bệnh mà bác sĩ mắt sẽ tư vấn và cho chỉ định điều trị khi cần thiết.
o Nếu đã xuất hiện các tổn thương : Bệnh nhân nên được làm thêm một số xét nghiệm hữu ích khác như: Chụp OCT võng mạc, Chụp mạch máu huỳnh quang võng mạc để đánh giá tình trạng võng mạc.
o Điều quan trọng hơn cả là Bệnh nhân Đái tháo đường phải có ý thức cần điều trị tích cực, kiểm soát được đường huyết theo chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa Nội tiết.
H. ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG :
– Không có điều trị đặc hiệu đối với Bệnh Võng mạc Đái tháo đường
– Kiểm soát tốt đường huyết sẽ làm chậm quá trình mắc Bệnh Võng mạc Đái tháo đường
– Kiểm soát tốt Cao huyết áp, Thiếu máu và Suy thận cũng giúp hạn chế các biến chứng tại mắt.
– LASER quang đông võng mạc.
– Tiêm vào nội nhãn các thuốc chống tăng trưởng tân mạch.
– Khi có xuất huyết pha lê thể: phẫu thuật cắt pha lê thể.
– Khi có bong võng mạc, cần điều trị laser hoặc bơm bọt khí.
I. KẾ HOẠCH TẦM SOÁT BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. – Một lần /một năm :
– Đái tháo đường không có biến chứng Đáy mắt (Diabetics with normal fundus)
– Bệnh Võng mạc Đái tháo đường không tăng sinh Nhẹ (Mild NPDR)
2. Một lần/6 tháng:
Bệnh Võng mạc Đái tháo đường không tăng sinh Vừa (Moderate NPDR)
J. CHUYỂN KHÁM BÁC SĨ MẮT KHI CÓ CÁC VẤN ĐỀ SAU:
• Khi có các triệu chứng về Thị lực :
– Giảm Thị lực
– Hiện tượng ruồi bay hay nhìn thấy các thể chơi vơi.
– Đau nhức mắt.
• Có các bất thường khi soi Đáy mắt: Khi các bác sĩ Nội tiết hoặc các Bác sĩ khám tầm soát ,soi đáy mắt có các triệu chứng sau:
– Đau nhức mắt.
– Phù Hoàng điểm/xuất tiết cứng gần Hoàng điểm
– Bệnh VMĐTĐ tăng sinh (Proliferative DR)
– Xuất huyết Pha lê thể (Vitreous hemorrhage)
– Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng và rất nặng (Moderate to severe and very severe NPDR)
– Bong Võng mạc (Retinal detachment)
– Đục thủy tinh thể cản trở không soi được đáy mắt.
• Các trường hợp Bệnh nhân Đái tháo đường có kèm các yếu tố nguy cơ:
o Đái tháo đường kèm thai kỳ.
o Đái tháo đường kèm bệnh thận.
K. KẾT LUẬN :
– Tầm soát Bệnh Bệnh Võng mạc Đái tháo đường là chiến lược hiệu quả để giảm nguy cơ mù lòa trên bn Đái tháo đường.
– Quản lý bệnh VMĐTĐ bao gồm:
1. Kiểm soát tốt đường huyết
2. Kiểm soát các bệnh đi kèm: CHA, Rối loạn lipid máu.
3. Điều trị quang đông bằng laser khi có chỉ định
– Một việc quan trọng là chuyển bn Đái tháo đường đến Bs CK Mắt kịp thời đề được theo dõi và điều trị phù hợp.
